~ ☆★喜悅moto★☆ ~

【邱 俊吉／台北報導】台大醫院創傷醫學部主任柯文哲今在台北市聯合醫院婦幼院區舉行「愛滋器捐事件之檢討」演講，他表示，愛滋器捐案讓他對台灣司法非常感冒， 「調查過程完全沒有程序正義」，他並說重話，此案若在50年後回頭看，他「還是會覺得很髒」，而其中唯一的光明面，「就是有人(他自己)沒有丟下部屬跑 掉」。  
 
柯文哲今並提到，他參選台北市長，有2個先決條件，第1，是他確信自己不會被政治污染，第2，是他相信自己有改變社會的力量，但他現在，對自己能否達到此2條件，還不是很肯定。這也代表他仍未下決心參選市長。

以下網址--我講真相..聲援柯文哲.及所有移植醫師...(台大塗改檢驗報告)--引用來源出處:陳明源醫師

https://www.facebook.com/notes/%E9%99%B3%E6%98%8E%E6%BA%90/%E5%8F%B0%E5%A4%A7%E6%84%9B%E6%BB%8B%E7%A7%BB%E6%A4%8D%E4%BA%8B%E4%BB%B6%E5%85%A7%E5%B9%95%E7%B8%BD%E7%B5%90%E5%8F%B0%E5%A4%A7%E5%81%87%E5%A0%B1%E5%91%8A/673169776035183

https://www.facebook.com/edcmy91/media_set?set=a.669521689741834.1073741837.100000520283628&type=3

https://www.facebook.com/notes/%E9%99%B3%E6%98%8E%E6%BA%90/%E6%88%91%E8%AC%9B%E7%9C%9F%E7%9B%B8%E8%81%B2%E6%8F%B4%E6%9F%AF%E6%96%87%E5%93%B2%E5%8F%8A%E6%89%80%E6%9C%89%E7%A7%BB%E6%A4%8D%E9%86%AB%E5%B8%AB%E5%8F%B0%E5%A4%A7%E5%A1%97%E6%94%B9%E6%AA%A2%E9%A9%97%E5%A0%B1%E5%91%8A/278997165452448

柯p台灣器捐制度之故事--2012年8月23日(去年所寫)

台大愛滋移植事件內幕.(台大假報告)

真相到底是「說錯」還是「聽錯」？

1.      葉玉芝協調師已工作超過兩年(2009-07-01到職)，處理過100名捐贈者，為何在2011-08-23那晚突然聽不懂緊急檢查室對捐贈者的血清檢驗之電話報告？

Ans: 臺大醫院通過國際醫院認證(JCI)，JCI 要求口頭通報檢驗結果或口頭醫囑，都要「記錄、覆誦、確認」(write down, read back, confirm)。依照臺大醫院給衛生署之報告「臺大醫院HIV陽性器官移植事件檢討報告」(民國100年8月30日) 附件二 (D01-01-01)所載：醫檢師和協調師彼此覆送給對方聽，雙方在當時都沒有疑義，若真是如此，既不是「說錯」也不是「聽錯」，而是「做錯」才有可能！ 否則協調師覆誦" Non-reactive" 為何醫檢師沒發現? 還是有其他原因造成協調師覆誦時，醫檢師無法反應？

        醫檢師在監察院的作證及台大醫院的正式報告(D01-05-01)，均說晚間11時3分就發出報告是 reactive，但協調師11時10分打電話詢問，追問56.7是positive?還是negative?為何醫檢師卻答不出來？

2.      為何該晚緊急檢查室對於捐贈者的血清檢驗結果之電話報告要用三個人輪流報告，才能完成？到底緊急檢查室內部出了甚麼問題？

Ans: Anti-HIV之檢查原本是病毒檢驗室執行，器官移植因是24小時作業，所以在收回台大醫院自行處理所有捐贈者之血清檢查之後，下班時間該項檢查要移給緊急檢查室執行，HIV捐贈者是緊急檢查室執行的第五例anti-HIV檢查(D01-02)。應該不熟練。

3.      為何緊急檢查室對於anti-HIV檢驗結果每次的呈現方式都不同？

包括negative, nonreactive, 數字？以下為出事前的四筆檢驗報告。

D01-03-01

D01-03-02

D01-03-03

D01-03-04

4.      病毒檢驗室關於anti-HIV結果之報告，直接給予(positive, negative)。它的檢驗方法和報告方式與緊急檢查室不同嗎？為何緊急檢查室不和病毒檢驗室一樣直接報告(positive, negative)而要報告數字造成混淆？

以下兩筆為病毒檢驗組之anti-HIV報告方式。

          D01-04-01

D01-04-02

Ans; 第3點與第4點統一說明：(檢醫部同仁提供)

原本anti-HIV的檢驗是在病毒室執行，原來的實驗室主管亦為ISO-15189的TAF 評審員，同時也是病毒專家的教授。當時因為檢驗方法受限於儀器的敏感度，cut-off 值為各廠商不同會有不同之值。為嚴謹起見，對於低於cut-off值只能輸入Non-Reactive，這種作法才是負責的做法。尤其是接近臨界值的數值，更必需小心，所以在不可有不正確的報告產生之邏輯下，對於臨近cut-off或以下之數值，只能輸入Non-Reactive，以避免產生偽陰性(因檢驗方法敏感度不足，無法測出真陽性)報告所衍生的法律糾紛。然自從檢醫部大改造，許多檢驗項目因為臨床單位濫用緊急檢驗(例如住院醫師忘記要抽血檢驗，教授要查房了)，要求能於短時間內發報告，所以許多項目都由原執行單位移轉由緊急檢查室於非正常上班時間執行。也因此，檢驗報告的格式就會因為不同的執行單位而有不同方式呈現。ICU、開刀房、急診的病人檢驗量，只佔緊急檢驗室業務的「一半」，這是「台大奇蹟」。沒有一個醫學中心這樣濫用緊急檢驗室，只有臺灣的龍頭醫院才有這樣的「奇蹟」。事實上，檢醫部通過ISO-15189，也就是檢驗方法之SOP 有送到TAF的委員去認可。在毛副的想法下，專業的把關是組織再造的絆腳石。所以協助通過TAF認證的主管都在檢醫部大改造時，被毛副換掉。現行的組長多是橡皮圖章，只要毛副決定要整併，檢醫部的檢驗項目就大搬風，但SOP 未同步修改，造成檢驗項目在不同單位執行，就會有不同的結果呈現。更重要的是，在毛副買便宜的試劑就可以增加檢醫部之營運利潤與向院方表達其優異的管理能力之思維下，經常更換檢驗儀器、試驗方法與試劑，造成與原來送審的SOP不符。檢驗儀器不是原廠牌，試劑批號變更頻繁(因為便宜的試藥就是其它醫院用剩的或快過期的，趕快送給台大用掉)，檢驗報告的準確度也大幅下降。檢驗儀器大搬風或檢驗項目大搬風，儀器的設定與資訊連線的系統未同步更正。事發前包括事發當日，緊急檢驗室的報告共有5個病人做過相同項目(anti-HIV)。每個報告方法都不一樣，顯見緊急檢驗室的SOP 很有問題。已通過之SOP 必需有閱讀記錄，確保檢驗方法與判讀結果之標準與一致性，這是TAF 對於SOP 的基本要求。如果是手工作業的報告，可能因醫檢師對於細胞的形態學有自己的判讀和看法，對於檢驗結果會出現詳細敘述的說明或簡短的說明，這是正常的。但是，自動式儀器的檢驗報告，是資訊系統所預設的檢驗結果呈現出來，這是不應該出現落差的。

5.      台大醫院檢驗醫學部事後竄改檢驗報告之證據：

HIV捐贈者之檢驗報告(D01-05-01, 2011-11-08 從臺大醫院網站下載)，該筆檢驗登錄受理時間為2011/8/23 00:00，報告時間為2011/08/23 23:03，檢驗結果居然要23小時，這是不合理的登錄。其間是否有更改原檢驗結果之動作？

依台大醫院給衛生署之報告「臺大醫院HIV陽性器官移植事件檢討報告」(民國100年8月30日) page 2 (D01-05-02):

8/23 20:45 ~ 20:50  台大收到Donor 檢體

OPO 收到檢體後，理論上要進行病歷檔之建立，開立檢驗單，才能送出檢體至檢醫部進行檢驗。理論上也要10- 20分鐘才能完成手續。

8/23 的檢驗報告顯示：登錄時間為2011/8/23 00:00， 檢醫部有未卜先知之能力，且可以在未開立檢驗項目，就直接登錄某人要做的某檢驗項目？或是事後變造檢驗結果，卻忘記一併修改電腦記錄的結果？電腦記錄之更改是誰授權要求更改？能更改電腦紀錄就涉及相當高的層級！

8/30 台大醫院給衛生署的檢討報告「臺大醫院HIV陽性器官移植事件檢討報告」(民國100年8月30日)，附件一(D01-05-03) (：電腦畫面無顯示「登記時間」，這是不正常的檢驗結果畫面。

一個沒有登記時間(D01-05-03)，一個登入時間為00:00 (D01-05-01)，同一個檢體在電腦系統兩個地方不一致，理由為何？

檢驗報告都有操作者與審核者，為何有問題的那一天(8/23)沒有審核者?

是怕惹禍上身嗎？還是另有隱情？覆核者必需為醫檢師或醫師或相關主管，怎麼會沒有覆核者？沒有覆核者不應發出正式報告。

(D01-05-01)是2012-11-08下載，(D01-05-04)是2012-12-05下載(且有公證，公證全文 D01-05-05)。他們為了解決沒有覆核者之問題，又竄改報告，對調「操作者」和「審核者」，但是連帶的其他的檢驗報告之「操作者」和「審核者」也對調了。但是竄改之結果，最關鍵之登入(log in) 時間還是沒改到。

2011-09-25 由電腦下載之資料(D01-05-06)：根本沒有參考值。同一筆資料的報告後來則有參考值。

        事實上，不同時間由台大醫院下載之病人報告一直不同，表示一直在修改，為什麼？最早的報告根本沒有顯示參考值，REACTIVE是寫在說明欄，是否是當時就寫入的？這一筆資料沒有登入時間，對照前後同時送檢的血液檢體都有登入時間，只有這一部分沒有，欲蓋彌彰。

另台大報告「臺大醫院HIV陽性器官移植事件檢討報告」(民國100年8月30日) 附件六 (D01-05-07)：

文件編號NTUH. Lab. SOP-RL-030011，版次01.01，發行日期為2011.03.01。撰寫人為簡慈儀。為何這份文件不見確認者署名，SOP發行必需要有實驗室品質主管署名，必需有操做者之閱讀記錄。必需要有舊版SOP回收記錄。這個文件確實是2011.03.01發行?

6.      2011-08-23緊急檢查室發現捐贈者為anti-HIV positive，為何不發簡訊？為何病毒檢驗室發現anti-HIV positive會發簡訊 (D01-06, 同一個捐贈者，同一個檢驗項目，協調師為了確認檢查結果在上班時間又重送一次檢驗，這次是送到病毒檢驗室做檢查)，而緊急檢查室不發簡訊？

Ans: 因緊急檢查室並非常態執行這項檢查，尚未建立發簡訊之SOP。臺大醫院  之前宣稱anti-HIV screening test 不發簡訊通知，只有較準確之western blot anti-HIV test 才會發簡訊是為了掩蓋本案之關鍵缺失：緊急檢查室在遇到anti-HIV positive，竟然沒發簡訊通知。OPO小組不知道緊急檢查室遇到anti-HIV positive不發簡訊，而以為沒有收到特別通知應該就是沒事，所以持續進行作業。這也是本案發生的重要原因。

7.      如果報告檢驗結果的人知道這是捐贈者，也知道檢驗結果是anti-HIV positive，為何在電話中報告如此「淡定」？不會讓接聽的協調師有任何警覺？或是在聽到協調師複誦錯誤時立即予以更正?實在違反常理！

8.      2011年四月以後將捐贈者血清檢查移回院內執行，至事發前共有10次捐贈者anti-HIV test (見 D01-02)，6次由病毒室執行，4次由緊急檢查室執行，為什麼不一致？為何同樣是OPO送的捐贈者血清檢查，相同項目在不同地方執行？

Ans: 檢醫部在毛副的組織大改造下，緊急檢查室的醫檢師白天都被派去看顧檢體分類機，因為花了3500萬買的機器，操作畫面是英文，現行工友看不懂，所以要醫檢師去做工友的檢體分類工作。醫檢師不足，所以白天就交由病毒室做，晚上不用顧檢體分類機，所以晚班有人力做這些檢查。所以同一檢查不同時間會在不同地方執行。

9.      捐贈者血清檢驗之anti-HIV為何事後移回病毒檢驗組執行，而不再由緊急檢驗室執行？為什麼？

Ans: 這是因為雙方吵架，大家不願承擔風險，所以又偷偷移回病毒室做。反正只要毛副對甚麼不滿，就亂改檢驗執行單位，這也不是第一次。